Hexi nu e unic. Cum a descoperit la microscop un medic de la Elias ”bacterii de hazna” în dezinfectanții produși de Romchim! Cine a mușamalizat

Am discutat despre cei care au diluat și despre cei care au suferit. Astăzi citiți povestea oamenilor care n-au tăcut. Numele ei este doctor Mariana Buzea.

UPDATE: Alexandru Rafila pentru Gazeta Sporturilor: ”Sunt gata să mă urc în avion chiar acum pentru o întrunire la Organizația Mondială a Sănătății, așa că nu pot vorbi prea mult. La OMS se va discuta și despre bacteriile rezistente la antibiotice. E adevărat că eram atunci consilierul lui Nicolae Bănicioiu. Consilier onorific. Dar nu m-a rugat ministrul să gestionez comunicarea, am vorbit pentru că așa am crezut eu.  Nu mai țin minte ce am declarat în 2014, dar eu am fost mereu ferm în legătură cu infecțiile nosocomiale! E demotivant ce se întîmplă și mă întreb dacă nu se urmărește denigrarea Societății de Microbiologie pe care o conduc”. 

• Dosarul dezinfectanților ar fi putut porni în 2014, cînd un copil nou născut și un bolnav de cancer au intrat în septicemie pentru că au contactat infecții nosocomiale.
• După cîteva zile, două colege de laborator din spitalul bucureștean Elias au găsit ceva care le-a îngrozit.
• 2 milioane de bacterii pe mililitru de dezinfectant au fost descoperite din curiozitate profesională!
• Era aceeași bacterie depistată în sîngele pacienților.
• Ministerul condus atunci de Nicolae Bănicioiu a îngropat subiectul Romchim cu aceleași argumente cu care ministerul condus de Patriciu Achimaș a încercat să acopere dosarul Hexi Pharma.
• #mergemdupăsistem.
• Vedeți imagini șocante care arată cum, în 2014, autoritățile și purtătorii de cuvînt precum Alexandru Rafila au reușit mușamalizarea, deși dezinfectanții plini cu germeni au fost certificați la București, Târgu Mureș, Tîrgoviște, Arad, Galați și Focșani!
• #mergemdupăsistem.
• Ca să scape de Serratia marcescens, medicii de la Elias au fost siliți să înlocuiască tot sistemul prin care curgea săpunul lichid în saloane și săli de operație. ”Și acum, după doi ani, avem probleme”.

Investigație de Mirela Neag, Răzvan Luțac și Cătălin Tolontan

 

- De ce face febră copilul nou-născut?

- Nu e singurul caz.

Directoarea medicală Daniela Safta se oprește din raportul de gardă.

- Cum nu e singurul? Cine mai e?

- Bătrânul de la oncologie. Și el face febră.

În această zi de iulie 2014, oamenii de la Spitalul de Urgență Elias din București sunt foarte aproape să declanșeze criza de azi a dezinfectanților.

S-ar fi economisit doi ani și, spun medicii, multe vieți.

Dar, deși Elias face, punct cu punct, "ceea ce datoria ne cerea să facem", sistemul a înghițit undeva macabra întâmplare și a scuipat-o în grădina uitării.

Un musafir cu nume de floare: Serratia marcescens

Imediat, laboratorul de microbiologie de la Elias identifică tulpina din sîngele pacienților.

"Ne-am trezit cu o bacterie nouă pentru spitalul nostru: Serratia marcescens. O bacterie de hazna! Ceva nu era în regulă", își amintește Daniela Safta, director medical.

Dar nu știu de unde s-o apuce.

Nou-născutul și bărbatul vârstnic, bolnav de cancer, intră în sepsis. Starea e gravă. Medicii le dau antibiotice și, după complicații, reușesc să-i stabilizeze.

Sentimentul de pericol rămâne. Au apărut infecții nosocomiale în spital și nu știu de unde provin!

Ridicând ochii din microscop

"Am obosit. Mă ridic un pic".

Pe 30 iulie 2014, Mariana și Marilena, zici că-i textul unei cărți de desenat pentru copii!, privesc lamelele prin microscop. E o operațiune de rutină, fără legătură cu infecțiile nosocomiale descoperite.

Cele două femei lucrează în laboratorul de la parterul spitalului Elias.

Marilena, cea mai slăbuță dintre ele, se ridică, se întinde o țâră și se spală pe mâini. Chiuveta e un pic în dreapta, la cinci metri de scaunul său. Se săpunește, se șterge, așteaptă.

Revine lângă colega sa. "Ce Dumnezeu! Ce urât se vede!".

Mariana își ridică ochii din microscop. E deconcertată. "Ce zici că se vede?". "Săpunul. Despre el vorbesc. Săpunul ăsta parcă mi-a lăsat ceva pe mâini", îi răspunde Marilena.

Mariana se duce, la rându-i, către chiuvetă. Își toarnă săpunul lichid în palmă și-l privește lung.

Parcă vede pentru prima oară lumea la dimensiuni marcoscopice.

De ce nu?

Au pus săpunul pe lamele

Pe 30 iulie 2014, Mariana Buzea și Marilena Filipoiu sînt primii doi doctori din România care descoperă bacterii într-un produs care trebuia să omoare bacteriile.

Mariana are ideea să preleveze imediat probe din săpunul lichid care le părea impur la ochi. La ochi!

"Am pus în laborator două lamele: una cu săpun din laborator și cealaltă cu săpunul de la asistente", povestește doctorul Buzea.

"Pe una dintre lamele am scris NOI și pe cealaltă am scris VOI", își amintește, râzând, colega ei, Marilena Filipoiu.

Ambele probe, NOI și VOI, proveneau din săpunul Maxil, produs de o fabrică din Târgu Mureș pe nume Romchim.

Peste o zi, ele privesc ce a crescut pe lamelele cu substanța dezinfectantă. "Ne-am îngrozit!".

Este Serratia marcescens, un germene care se dezvoltă în rahatul uman.

2 milioane de bacterii pe mililitru

Directorul spitalului, Doina Dimulescu, trimite probele la Institutul Cantacuzino. "Am vrut să vedem ce concentrație de bacterii avea săpunul", spune ea.

Rezultatul este pur și simplu de neacceptat pentru un microbiolog.

Ce înseamnă 2 milioane de bacterii pe un mililitru?

O linguriță are 5 mililitri. Altfel. Un mililitru înseamnă 5 picături de lichid. 2 milioane de bacterii în cinci picături!

400.000 de bacterii într-o picătură e mult?

Medicii de la Elias râd de ziariști.

"Dacă e mult? E enorm! E mult mai mult decât cea mai deficitară apă de la chiuvetă".

"Inițial, fabrica a negat"

La începutul lui august 2014, spitalul declanșează un control în toate stocurile de Maxil, indiferent dacă se aflau în zonele critice, în saloanele normale sau în magazie.

Toate probele ies contaminate cu germeni.

"Erau loturi diferite și ne-am dat seama că e o problemă foarte mare", spune Mariana Buzea, cea care avusese ideea să pună săpunul la microscop.

"Am sunat fabrica. Au negat", adaugă Daniela Safta. Directorul medical lucrează de 24 de ani la Elias. "Niciodată n-am întâlnit așa ceva".

"Da, niciodată!", o întărește asistenta șefă pe epidemiologie, Ana Bragarin.

Femeile în halat alb o privesc pe colega lor Ana.

"Ana vine din DSP". Și mai rămîne ceva nespus în aer. "Ați plecat din DSP înainte să se desființeze fostul Sanepid sau după?". "Cam când a început să se politizeze treaba la DSP-uri", spune asistenta care lucrează acum la spital. Politizarea a gonit-o.

Asta se întâmplă și în cazul bacteriei de hazna.

Proba finală

Săpunul Maxil este folosit peste tot în spital! Și în sălile de operație.

Spitalul Elias mai face încă un test. Vor să determine dacă tulpinile de Serratia marcescens găsite în sângele pacienților aparțin aceluiași genotip cu tulpinile găsite în săpunul lichid.

Trimit sîngele copilulului, pe cel al bărbatului și săpunul la Cantacuzino.

În coloanal de rezultate, rezultatele marcate cu 2 sunt similare 100%. Bacteriile din sînge au același genotip cu cele din săpun.

Concluzia? Pacienții se infectaseră din spital. De la săpunul din spital bacteriile circulaseră și contaminaseră mîinile medicilor și, în final, sîngele pacienților.

Directoarea Dimulescu trimite o informare către DSP, către Institutul de Sănătate Publică și către Ministerul Sănătății.

Scandalul devine public abia in octombrie 2014, cînd spitalul era deja exasperat de inacțiunea ministerului! Elvira Gheorghiță, jurnalistă cu mare experiență pe Sănătate, atunci la Mediafax, acum la news.ro, prinde firul.

Intervine public și ministrul Nicolae Bănicioiu.

Demnitarul descrie sistemul ca pe unul în care sîntem obligați de europeni să nu controlăm: "Acele certificate sunt în acord cu ceea ce prevede legislaţia europeană, avem chiar o directivă. Testele sunt făcute de producător şi acele teste sunt prevăzute în certificat. Aici, probabil, a fost vorba de o declaraţie falsă şi de o testare, probabil, improprie".

Bănicioiu și Cadariu, aceeași reacție

Ministerul Sănătății nu unește punctele. Dimpotrivă.

Știți ce e cu totul straniu? Tot ce a spus Nicolae Bănicioiu în 2014, în cazul Romchim, se regăsește în declarațiile lui Achimaș Cadariu din 2016, în criza Hexi Pharma. Și ministrul Cadariu a apărat ministerul și DSP-urile invocînd regulile europene în fața cărora am fi neputincioși.

Felul în care sistemul sanitar a reacționat este similar!

Jurnalistul Vlad Mixich de la Hotnews declară în 2014 pentru Digi 24: ”Militez pentru un sistem de verificare a calității”. Nu-l ascultă nimeni!

În schimb vine, ca și în cazul Hexi Pharma, medicul Alexandru Rafila, consilierul lui Nicolae Bănicioiu, care înmoaie tonul și spune că ”această bacterie găsită la Elias poate produce infecții, dar numai în procent de 2% din infecțiile nosocomiale”.

”Este inadmisibil că și în 2014 și în 2016 Ministerul Sănătății ne lasă pe noi, cei din spitale, să ne descurcăm singuri! Acest producător nu doar că e în continuare pe piață, dar ne-a și dat în judecată! Am cîștigat procesul cu Romchim, dar nici o autoritate sanitară n-a dus cazul în 2014 pînă la capăt! Vă vine să credeți?!”
- Doina Dimulescu, director Spitalul de Urgență Elias

Cum și cine a acoperit subiectul

Revăzut astăzi, dialogul din 2014 al șefului microbiologilor români cu o jurnalistă de la Digi 24 îți taie pur și simplu respirația.

Fostul secretar de stat Rafila apăra Ministerul Sănătății care avusese nevoie de două luni după sesizarea celor de la Elias ca să anunțe celelalte spitale despre săpunul contaminat!

Vedeți reacția tot mai nervoasă a prezentatorului Digi la intervenția împăciuitoare din 2014 a lui Alexandru Rafila, care spune că infecțiile nosocomiale trebuie ”cercetate istoric” și că ”ministerul este o instituție de reglementare, nu de intervenție”!

Reflexul de camuflare a fost același în 2014 și 2016. Cultura negării triumfă chiar și atunci cînd sistemul e prins cu pantalonii în vine, în haznaua cu nume de floare.

Aceiași oameni au manipulat publicul și în 2014 și în 2016. Miniștrii pleacă, în timp ce funcționarii și vectorii de opinie ai sistemului rămân.

Alți participanți la mușamalizare: Inspecția Sanitară din MS și DSP-ul, care nici măcar nu amintește criza în raportul său anual!

Germenele venea din fabrică

Chiar înainte ca Nicolae Bănicioiu "să recomande" în octombrie 2014, cu aceleași cuvinte și cu aceeași întîrziere ca-n 2016!, retragerea dezinfectanților neconformi din spitale, medicii discutaseră deja între ei.

"Am sunat acolo unde știam că mai folosesc Maxil. La Focșani și la Spitalul de Transplant Cardiologic din Târgu Mureș ne-au confirmat că au găsit același germene în săpun. Nu mai știu ce au făcut Tîrgoviște, Aradul și Galațiul", rememorează Daniela Safta.

Bacteria era acolo din fabricație! Romchim scosese dezinfectant cu germeni.

Ce s-a întâmplat mai departe?

"Au pornit un control care a protejat firmele mari"

"Au făcut un control pe dezinfectanți în toată țara", spune chiar Cornel Moldovan, directorul de la Romchim, producătorul săpunului contaminat.

Și? "Cei de la DSP-uri au găsit mari probleme la multe firme, mult mai mari ca noi! Dar nimeni nu le-a mai făcut nici publice și nici n-a detaliat cercetările în cazul celorlalte firme cu probleme!", pretinde Moldovan.

Sunt exact problemele menționate în Raportul DSP pe 2014, document de la care, acum o lună, începea investigația Gazetei.

Sunt problemele despre care Moldovan, dar și alte surse din județe susțin că au fost mascate prin expresia "neconformități de etichete".

Mușamalizarea continuă

Un DSP a scăpat următoarea observație: "La produsul THOR, concentrația soluției pentru spreyere este mai mică decât în aviz".

Dar totul a fost strâns în pumn și aruncat la coș.

Flagrantul de laborator al dezinfectantului Romchim a fost trecut cu vederea, nimeni nu s-a gândit că e posibil ca mai multe firme să aibă probleme asemănătoare și, chiar când din teritoriu au sosit avertismentele că așa e, subiectul a fost amețit pe organigramă în sus, până cînd a rămas fără oxigen. Hexi Pharma a avut și ea bacterii în anumite loturi, normal, că erau diluate, dar asta aveam s-o aflăm abia în 2016!

Romchim a continuat să producă. Și a și dat în judecată spitalul Elias pentru că i-a interzis să participe la o licitație în 2015-2016!

"Dar măcar noi, așa mici cum suntem, ne-am învățat lecția, am schimbat unele proceduri și am remediat orice posibilitate de a produce neconform", spune directorul firmei din Târgu Mureș.

La Elias s-au schimbat toate țevile

Urmele poveștii din 2014 rod și acum spitalul Elias.

”Am renunțat la Maxil de la Romchim și am cumpărat produse de la Hexi Pharma". Doctorii zâmbesc amar când povestesc rocada.

"Am încercat să scăpăm de bacterie din sistemul de circulație a săpunului lichid. Am folosit orice și n-a mers. Până la urmă, am renunțat la toate țevile. Am schimbat tot sistemul, n-am avut ce face", spune directorul medical Daniela Safta.

Romchim a vrut în continuare contracte

Romchim a venit, senin, la următoarea licitație, din 2015.

Spitalul nu l-a primit pe Romchim în licitație, a acordat contractul către Hexi, iar Romchim a contestat licitația la Consiliul Național de Contestare a Licitațiilor.

Fabrica din Mureș a pierdut. A mers la Curtea de Apel.

Ultima decizie a justiției datează din 14 aprilie 2016, acum o lună, când Elias poate răsufla ușurat. Cîștigă procesul cu Romchim!

Dar, peste zece zile, sînt siliți să elimine produsele Hexi pentru că și acestea se dovedesc neconforme.

O serie dureroasă, parcă fără sfârșit.

Vorbește Cornel Moldovan, directorul executiv al Romchim.

- În 2014 săpunul dumneavoastră avea germeni periculoși în el.

- Au fost câteva loturi cu o abatere.

- Nu cu o abatere. Cu 2x10 la puterea a șasea bacterii pe mililitru. O încărcătură microbiană foarte mare, spun specialiștii.

- Noi n-am primit de la spitalul Elias aceste cifre. Dar recunoaștem că am greșit și ne-am îmbunătățit tot procesul de fabricație a antisepticelor. Am încercat să depășim momentul deși a fost un scandal atunci. Știți, noi suntem o firmă mică, reprezentăm sub 1% din piața de dezinfectanți. Când Ministerul Sănătății a ordonat controlul, firmele mari au căzut testul și nimeni n-a luat măsuri.

- Ce test?

- Testele de sanitație din spitale și de la DSP-uri.

- De unde știți?

- Suntem noi mici, dar suntem și pe o piață mică.

- Ce produse ale firmelor mari au picat?

- Nu vă pot spune asta. Dar datele există în documentele oficiale. Numai că nimeni n-a făcut nimic.

- E vorba de firme din străinătate?

- Acestea sunt marea majoritate, nu?!

- Dumneavoastră...

- Haideți să vă mai spun ceva. Eu am aflat de la dumneavoastră, din presă, că dezinfectanții nu sunt niciodată controlați la concentrație. Nu ne-am gândit că e posibil așa ceva! Noi suntem specializați în produse pentru curățenia casei și lucrăm cu marile lanțuri de magazine.

- Ce măsuri ați luat în cazul Elias?

- De pildă, am analizat probele-martor din fabrică.

- Cele care rămân în fabrică din fiecare lot?

- Da, acelea.

- Legea vă obligă să le păstrați? Din câte știm noi nu vă obligă.

- Nu ne obligă. Dar le păstrăm noi pentru autocontrol. Și nu am găsit acei germeni depistați la spital.

- Nu e greu de crezut? Dumneavoastră nu aveți emoții acum? A cerut Ministerul Sănătății după cazul Hexi Pharma probe și de la dumneavoastră?

- Nu ascundem nimic. Dar nu au cerut nimic cei de la minister. Avem contracte cu 12-13 spitale. Nu ascundem nimic! Din punctul nostru de vedere, rezumatul este: am retras atunci toate loturile neconforme, iar acum produsele Romchim sunt conforme.

O parte a echipei de la Spitalul Elias (de la stânga): Marilena Filipoiu, Mariana Buzea, asistenta șefă epidemiolog Ana Bragarin și directorul medical Daniela Safta