5% x 20 de milioane de pacienți = 100% risc

Articol publicat miercuri, 11 mai 2016, 18:05

Din 10 produse analizate la Icechim, Guvernul a declarat 10 neconforme. La Hexio-Skin, cu care se spală chirurgii pe mîini înainte de operație, a doua substanță activă este diluată de 2.500 de ori pînă la dispariție! S-a decis scoaterea produselor Hexi din spitale. Prin admiterea gravității situației, Dacian Cioloș a înțeles că nu poți cunoaște ceea ce ascunzi.

UPDATE: Citiți interviul amplu pe care doctorul Cîrstoveanu l-a acordat Dianei Marcu pe republica.ro.

Investigație de Mirela Neag, Răzvan Luțac și Cătălin Tolontan

Dialog cu doctorul Cătălin Cîrstoveanu, șeful secției de terapie intensivă nou-născuți de la Marie Curie. Unul dintre cei mai apreciați medici de copii din țară.

E șocat. Are nevoie de cîteva secunde.

. 

- Domnule doctor, 10 produse Hexi din 10 neconforme, asta a anunțat Guvernul. 

- Sînt șocat. Mă simt batjocorit. Noi îi spălam pe copii din cap pînă în picioare cu aceste substanțe. Acum îmi dau seama. Mi-au pus alcool cu parfum în substanțe! Este incredibil!

- Aveți...

- Și mă gîndesc la un singur lucru. Aș fi salvat mai mulți copii. Mult mai mulți! Nu-mi vine să cred. Acum înțeleg. Știți, la noi la ATI vin copii colonizați și cu două, trei bacterii. Am fost la analize cu ei în Germania și mi-au spus că nu au văzut asemenea bacterii.

-Dacă...

-Sîntem tratați ca niște gunoaie! Este incredibil. Aș fi salvat mai mulți copii. Cei care ne conduc nu dau nici un ban pe noi! Așa îmi explic de ce ei fug și se operează numai în străinătate. Probabil că ei știu ceva.

-...

-Faceți, vă rog, teste și la medicamente! Știu medicamente generice al căror import e protejat de politicieni care nu-și fac efectul. Deloc nu au efect! Sînt convins că vorbim despre același lucru! Mor oamenii din această cauză.

27

dintre ei au murit în 2015, 35 s-au infectat cu nosocomiale 

298

de copii au fost internați în secția doctorului Cîrstoveanu în 2015

Cu două ore înaintea acestui dialog.

Utopia controlului de sanitație ordonat de ministrul Cadariu-Achimaș, în care doar 5% dintre probe ieșiseră neconforme, s-a prăbușit ca un avion de hîrtie!

Sala de conferință de presă de la Palatul Victoria s-a umplut brusc de buletine de analize. Sînt de la spitalele bucureștene Urgență "Floreasca", Urgență Municipal, Marius Nasta și Parhon.

"Toate cele 14 buletine de analize ale produselor Hexi Pharma sînt neconforme", spune Victor Eugen Strîmbu. În sală se așterne un moment de neînțelegere. Cum toate? "Toate", răspunde Strîmbu, care e medic chirurg și-i ține locul ministrului Achimaș.

Pentru Suprasept (Hexio-Sept) se confirmă că e diluat de 10 ori.

Thor (Hexio-Sept AF) este dilluat de 3 ori. Aceste analize confirmă exact rețetele de fabricație publicate în prima zi a investigației Gazetei Sporturilor.

Și alte produse sînt în aceeași situație. În cazul Hexio Skin, prima substanță activă este în regulă, dar produsul nu are, pur și simplu, a doua substanță activă: 2 Propanol. Pe etichetă scrie 25% și în produs s-a găsit mai puțin de 0,01%! El este un dezinfectant igienic chirurgical. 

Ne uităm pe hîrtii. De fapt sînt 14 analize, dar doar 10 produse.

Dan Suciu, purtătorul de cuvînt al Guvernului, se luptă cu întrebările. E una dintre acele zile în care să rostești adevărul te costă.

Dar e mai bine așa.

Între 3 și 2.500 de ori

este diluarea constatată de Guvern la produsele Hexi Pharma

Eroarea lui Achimaș-Cadariu

Până azi, statul a evitat la scară mare adevărul în problema dezinfectanților din spitale. Ultimul pe listă, mai puțin responsabil decât predecesorii săi, dar complet neinspirat și angajat în a coafa adevărul, a fost ministrul Achimaș - Cadariu.

El a amânat să obțină o fotografie rapidă și ferm conturată a situației antisepticelor.

În schimb, Cioloș a făcut-o, cu toate riscurile de imagine.


"Nu poți înțelege ceea ce ascunzi"

Raționamentul ministrului Cadariu a fost: dacă vom dramatiza ceea ce poate fi, într-adevăr, o situație serioasă, pacienții se vor abține să mai vină în spitale chiar și atunci când au mare nevoie.

Dar această logică pierde din vedere esența problemei.

Important nu e doar să afle pacienții, ci și medicii care, dacă nu știu adevărul spitalelor în care lucrează, nu pot învăța din greșeli. "Nu poți înțelege ceea ce ascunzi", își începea un medic din Occident scrisoarea de recunoaștere către o familie care își pierduse copilul într-o intervenție chirurgicală greșită.

În plus, este dreptul pacientului să fie informat pentru ca să aibă opțiuni în cunoștință de cauză.


Întrebarea normală

Vreme de două săptămîni, Ministrul Cadariu și, de fapt, sistemul au pus întrebarea: "Ne permitem, financiar, legal și ca impact public, să investigăm în profunzime dezinfectanții?".

Întrebarea corectă era: "Ne permitem să nu investigăm?!".


"În sfârșit, un premier furios!"

Raționamentul apare într-o carte a lui Matthew Syed, un jurnalist sportiv și fost reprezentant pentru Marea Britanie în lotul olimpic de tenis de masă.

"Gândirea de tip cutie neagră" se numește volumul și e o pledoarie pentru ideea că învățarea din erori face diferența între sistemele care progresează și cele care stagnează.

Mișcarea fermă a premierului Cioloș, vorba unui cititor "în sfârșit văd un premier îndârjit, preocupat, furios și obosit", arată că Guvernul a asumat totuși situația.

Dacian Cioloș a înțeles că morții infectați din spitale sunt ca un strigăt de adunare. Sînt morții de la Colectiv. Sînt morții și suferinzii pe care fiecare dintre noi îi cunoaștem. Toate aceste drame ne-au oferit impulsul de a înțelege cât de importantă e problema.


Trauma de a-ți recunoaște eroarea

Oamenii nu vor pleca nicăieri. Vor sta, de acum înainte, pe acest subiect și pe altele din sănătate.

Nu doar pacienții, dar și medicii și guvernanții au avut nevoie de aceste analize aruncate azi, cu groază, în sala de la Palatul Victoria.

Uneori, să recunoști diluarea unor dezinfectanți înseamnă să crești concentrația democrației.

"Pentru orice sistem medical din lume să fie deschis în fața erorilor este traumatic. Pentru că, în medicină, erorile nu se petrec neapărat când oamenii sunt neglijenți, ci mai ales când sunt pasionați, încordați sau grăbiți", scrie Matthew Syed în cartea sa.


Cum au reacționat medicii

E de înțeles reticența medicilor români.

Și e de înțeles reacția lor din aceste zile, în care se îmbină mâhnirea, remușcarea, dar și sentimentul că sunt judecați, la vrac, în piața publică.

"În medicină, eșecul este stigmatizat. Iar cînd erorile sunt stigmatizate se dă naștere mușamalizării", observă ziaristul britanic.

De aceea, deschiderea geamurilor și pătrunderea aerului situației reale face bine tuturor.


Primele victime

În chestiunea dezinfectanților este evident că medicii au greșit.

Întâi au fost victime, pentru că actul medical a fost subminat de insalubritatea ascunsă a saloanelor și instrumentarului. Mai apoi, s-au transformat în parte a problemei.

Nu vorbim doar despre directorii și administratorii sistemului. Ci și despre medicii practicanți!


N-au făcut legătura între infecții și dezinfectanți

10

ani statul român nu a controlat calitatea fizico-chimică a dezinfectanților, lucru care a durat acum două zile

Nimeni din acest corp profesional n-a studiat corelația dintre numărul de infecții nosocomiale și, mai ales, dintre forma agresivă a microoorganismelor din spitalele noastre și posibilitatea neconformității substanțelor dezinfectante.

Din 140 de epidemiologi, 350 de directori de spitale și zeci de mii de medici niciunul nu s-a gândit la această posibilitate! Și asta vreme de un deceniu.

O breaslă pentru care credința în știință este fundamentală n-a fost nici curioasă, nici deschisă și nici n-a acceptat chestionările din afara profesiei. Nu și-a pus întrebări și n-a admis întrebări.

Suprasept, unul dintre numele falsificate, e un biocid puternic, folosit ca înalt dezinfectant, în zonele de ATI, în sălile de operație și în cazul instrumentarului. E diluat de 10 ori! Efectul diluării lui este dezastruos pentru că se petrece chiar în zonele cu cel mai mare risc dintr-o unitate sanitară.

Iar momentul în care secretarul de stat Strîmbu a rostit replica ”Chirurgii își pun două mănuși” va intra în anecdotica tristă a momentului. ”Mai puneți-vă un palton în plus pe voi”, țineți minte?

La Suprasept, care acum se numește Hexio Sept, am făcut proba falsului încă de miercuri, 27 aprilie.

Falsificat este și Thor, care acum se numește Hexio Sept AF.

15%

concentrație de Clorură de didecildimetil amoniu ar fi trebuit să fie în bidon, conform etichetei

5,26%

concentrație de Clorură de didecildimetil amoniu a găsit laboratorul Icechim în bidon

5%

concentrație de Clorură de didecildimetil amoniu scria pe rețeta oferită ziarului de sursa din fabrică

Luni, 25 aprilie, Gazeta publica în ziar rețeta secretă prin care Thor se producea în fabrica Hexi Pharma din Mogoșoaia în concentrație de 5%, nu de 15%, așa cum scrie pe etichetă.

A fost una dintre mostrele sigilate pe care le-am păstrat, în cazul în care autoritățile ar fi mers în continuare pe drumul amânării sau al mușamalizării. Dar acum nu mai e cazul. Astăzi, publicăm și noi rezultatul analizei pe Thor de la Icechim.

Rețeta diluată oferită de sursa din fabrică este exact ce a ieșit la analiză! Concentrația de Clorură de didecildimetil amoniu din Thor este de trei ori mai mică decât cea de pe etichetă. Și coincide cu ce a găsit și Guvernul.

Este lotul Hexio Sept AF nr. 0271 din ianuarie 2016.

Supraseptul diluat era din august 2015, Hexio Sept AF diluat este din ianuarie 2016!

Nu discutăm despre produse vechi, ele au fost fabricate diluat până în ultima clipă!

Mărturiile tardive

Mulți chirurgi se destăinuie acum, sub protecția anonimatului, afirmând că și-au dat seama că dezinfectanții sunt diluați pentru că nu aveau o formulă constantă în privința densității, culorii sau efectului pe care-l percepeau la utilizare.

În același timp, importatori și medici deopotrivă recunosc că în cazurile în care doctorii se tratau pe ei înșiși sau propriul cerc intim de cunoștințe, preferau să cumpere antiseptice direct de la firme.

"Hexi Pharma dilua în principal produsele tari, unde substanța activă era mai multă, 12% sau 15%, pentru că din această diluare făcea bani. Dar sunt exact substanțele folosite în sălile de operație sau saloanele ATI!"
- Sursă a Gazetei

Parchetul va avea un dosar uriaș, sînt semne că se bagă și DNA

E la fel de adevărat că nici noi, presa și publicul, nu ajutăm procesul de învățare din erori. Pentru că, de regulă, căutăm țapi ispășitori.

În cazul dezinfectanților, după zbuciumul unei întregi societăți, lucrurile încep să se lămurească.

Există palierul culpei legale.

Aici intră, evident, nu doar reprezentanții firmei, sau firmelor, vom vedea câte sunt care au pe piață produse neconforme. Guvernul a promis că va face analiza tuturor produselor de pe piață. ”Nu contează costurile”, a punctat, corect, secretarul de stat.

Tot aici intră și responsabilii din sistemul sanitar.

Dar actele de acuzare nu sunt alcătuite de o imensă curte de juri, ci de către procurori. DNA discută zilnic cu Parchetul General. ”Koveși nu vrea să dea sentimentul că ar confisca necolegial ancheta, dar ambele părți sînt convinse că e nevoie de o muncă enormă, așa că e posibil ca partea de corupție să ajungă la DNA”, spune o sursă judiciară pentru Gazetă.

Iar verdictul îl dau, la final, judecătorii.

Totul însă se va derula sub atenția societății, apropo de ideea că sistemele trebuie lăsate să lucreze în liniște că ne deservesc de la sine. Nu, nu o fac niciodată intrinsec, ci doar în relație cu semenii lor!

Cum să nu mai stigmatizăm?

Pe celălalt plan, cel de refacere a sistemului sanitar, e nevoie de o conversație națională civilizată, fermă și fără stigmatizarea erorilor.

În sistemele deschise, care-și asumă greșelile, rata de însușire a lecțiilor este rapidă, după cum spune tot Syed.

În medicină, rata de însușire este dureros de lentă.

Analizele au durat două săptămâni, în loc de două zile!

Matthew Syed oferă un exemplu istoric.

În 1601, un marinar britanic a introdus sucul de lamâie împotriva scorbutului, într-o călătorie spre Indii.

Pe nava sa, oamenii au supraviețuit, în timp ce pe celelalte corăbii jumătate de echipaj a murit.

Dar a fost nevoie de 194 de ani până când marina regală a introdus elemente de dietă pe navele sale.

În cazul dezinfectanților, în loc de două zile, cât durează analizele, Ministerul Sănătății a obținut rezultatele de concentrație în două săptămâni. Și nu le-ar fi avut nici acum dacă Achimaș-Cadariu, "un om din sistem" după propria caracterizare, ar fi rămas în funcție.

150.000

de români au fost internați în spitalele românești în cele două săptămâni în care MS a întârziat să facă analizele

"În sistemele medicale din toată lumea cultura este mai degrabă una a blamării și a ierarhiei", scrie un alt cercetător.

A fost excelent când Raed Arafat a venit, după "Colectiv", cu ideea raportului "Lecții învățate".

Dar asta s-a întîmplat pe zona de intervenție de urgență.

Tot în 6 luni sistemul medical n-a creat nici măcar acel protocol național pentru mari arși despre care au vorbit chiar medicii.

De azi însă, s-a deschis cutia neagră. Hexi își cere scuze: ”In urma rezultatelor anuntate astazi, Hexi Pharma isi cere scuze, public, atat medicilor si personalului medical cat si tuturor persoanelor care au fost sau ar fi putut fi afectate de aceste neconformitati”. 

”A fost un act de crasă inconştienţă din partea unor oameni avizi după câştiguri. Datorită investigaţiei ziarului, am evitat apariţia unei explozii care putea reprezenta desfiinţarea unui întreg sistem medical românesc", spune Gheorghe Burnei, chirurg la Spitalul Marie Curie din București.

Ei spală copii din cap pînă în picioare cu unul dintre produse.

Episodul urmator

18 rezultate din toată țara confirmă diluarea dezinfectanților Hexi! Dr. Cîrstoveanu invocă un experiment: ”Parcă suntem în laborator”. Director Terapia Cluj: ”Sunt iresponsabili medicii care susțin că medicamentele sunt falsificate!”